Brzuch w ciąży i po ciąży – wywiad z fizjoterapeutką uroginekologiczną

Obiecany od dawna tekst dotyczący powrotu do (w pierwszej kolejności) zdrowia, a potem formy do ciąży. Fakty i mity, ale przede wszystkim mnóstwo informacji dla kobiet planujących ciążę, w ciąży i po ciąży. Natalia Wawszczyk, kobieta, która pomogła mi ze wszystkim problemami, kopalnia wiedzy, odpowiada w tym tekście na wiele pytań. Zapraszam was do tego tekstu – baaardziej niż gorąco! Mało tego, jeśli uznacie, że ta wiedza jest wartościowa, udostępniajcie dalej!

Na co kobieta powinna zwrócić uwagę profilaktycznie będą w ciąży, aby uchronić się przed ewentualnymi problemami po ciąży?

Okres ciąży to bardzo fajny moment, kiedy możemy poświęcić sobie więcej uwagi i osobiście zachęcam, jeśli to tylko możliwe, aby zadbać o: dobry sen, prawidłowe odżywianie i nawodnienie organizmu, umiarkowany wysiłek fizyczny, unikanie stresu, otoczenie się przyjaznymi osobami i pozytywnymi myślami. To wszystko zaprocentuje dobrym samopoczuciem zarówno dla mamy jak i dziecka oraz zmniejszy ryzyko wystąpienia problemów poporodowych. To nie jest dobry czas, aby cokolwiek sobie udowadniać.

Z jakimi problemami najczęściej zgłaszają się do Ciebie pacjentki? O czym grono kobiet nie wie, czyli innymi słowy – co może się przydarzyć?

Patrząc na opiekę okołoporodową wyróżniłabym dwie grupy pacjentek: w ciąży i po porodzie. W ciąży konsultuję panie, które czują się dobrze, ale chcą świadomie przygotować się do porodu, nauczyć prawidłowej pracy mięśniami dna miednicy oraz panie, które mają różnego rodzaju dolegliwości np. ból kręgosłupa, spojenia łonowego, pachwin i podbrzusza, trudności z oddychaniem. Natomiast po porodzie coraz częściej zgłaszają się panie na tzw. konsultację poporodową, gdzie oprócz postępowania wczesnopoporodowego, korekty postawy, oceny rozejścia mięśni prostych brzucha, przeprowadzam ocenę funkcji mięśni dna miednicy. Podczas takiej wizyty zawsze zwracam uwagę w wywiadzie i badaniu na ewentualne wystąpienie nietrzymania moczu, nietrzymania gazów i/lub stolca, obniżenie ścian pochwy. To są nadal tematy tabu, powszechnie traktowane jako „normalne po porodzie”. Zdecydowanie odpowiadam nie! To nie jest normalne, że posikujemy podczas kichania czy kaszlu, lub czujemy ciało obce w pochwie (co może sugerować obniżenie narządów miednicy mniejszej). Kolejnym tematem są blizny po nacięciu/pęknięciu krocza, które niejednokrotnie są przyczyną bolesnego współżycia, a w konsekwencji jego zaniku. Z tym też współczesna fizjoterapia uroginekologiczna sobie radzi, z taką blizną pracuje się manualnie w celu zwiększenia ruchomości tkanek, podobnie jak z blizną po cesarskim cięciu.

Jak w takich sytuacjach wygląda pomoc fizjoterapuety uroginekologicznego i jak wygląda wizyta?

Podczas pierwszego spotkania z pacjentką zawsze zbieram dokładny wywiad, staram się patrzeć na osobę jako na całość zarówno od strony fizycznej jak i emocjonalnej. Mimo, że specjalizuję się w uroginekologii nie mogę rozpatrywać problemu tylko z poziomu miednicy. Patrzę „od palców stóp po czubek głowy”. Im więcej zauważę tym bardziej lepiej dobiorę terapię i zalecenia. Zawsze uwzględniam dotychczasową aktywność fizyczną i plany powrotu do niej. Jeśli widzę konieczność, kieruję na dodatkowe badania specjalistyczne (np. badanie ultrasonograficzne w celu wykluczenia przepukliny pępkowej) lub konsultacje lekarskie (uroginekologicznej, proktologiczne, gastrologiczne), szczególnie jeśli problem z jakim zgłasza się pacjentka jest interdyscyplinarny. Postępowanie terapeutyczne, częstotliwość spotkań są dobierane indywidualnie. W krajach, gdzie fizjoterapia po porodzie jest standardem, zdecydowanie mniej kobiet zmaga się z dysfunkcjami uroginekologicznymi, szczególnie z nietrzymaniem moczu, które dziś dotyka w Polsce co trzecią kobietę po 35 roku życia. Im szybciej kobieta zgłosi się z problemem, tym większe szanse na skuteczną pomoc przy wykorzystaniu terapii zachowawczych. W centrum fizjoterapii Fizjo Pelvi mam szczęście współpracować z profesjonalistkami różnych specjalności – położną Izabela Dembińska Ćwicz z położną, instruktorką ćwiczeń Katarzyną Wawrzycką Trening dla mam, psycholożką Barbarą Roehborn. Same swoje i w zależności od potrzeby dobieram kompleksowe postępowanie, aby dać szansę na maksymalizację efektów terapii.

Co polecasz kobietom, które borykają się z rozejściem mięśnia prostego brzucha? Czy i ewentualnie kiedy można sobie jakoś pomóc?

Rozstęp mięśni prostych brzucha i jego „zamykanie” jest coraz popularniejszym powodem konsultacji poporodowej u fizjoterapeuty. Niepokój wzbudza odstający brzuch i wiotkie tkanki w linii pośrodkowej brzucha. Fizjoterapeuta powinien przede wszystkim ocenić czy jest to rozstęp fizjologiczny, jaka jest postawa ciała, stan mięśni posturalnych. Dieta, prawidłowe nawyki podczas dźwigania, odpowiednio dobrane ćwiczenia (aktywacja mięśni głębokich w pierwszym etapie) są podstawowym elementem terapii. Zamknięcie rozstępu nie jest celem samym w sobie. Priorytetem powinno być przywrócenie prawidłowych funkcji ciała, bowiem w wyniku ciąży dochodzi do szeregu zmian fizjologicznych, biomechanicznych i hormonalnych. To finalnie wpłynie na oczekiwany efekt wizualny. W przypadku odstającego brzucha należy również popatrzeć na pracę jelit (wypróżnienia, wzdęcia), wykluczyć ew. nietolerancje pokarmowe.

Osłabione mięśnie dna miednicy, problemy z nietrzymaniem moczu/ obniżenie narządów rodnych – jak sobie z tym radzić, czemu nie powinniśmy tego bagatelizować i jakie treningi nie wchodzą w grę przy tego rodzaju problemach?

Tak długo, jak nie mamy dokuczliwych objawów, nie mamy świadomości osłabionych lub nadmiernie napiętych mięśni dna miednicy. Celowo podkreślam kwestię wzmożonego napięcia, bo czasami to jest dysfunkcją wiodącą mylnie interpretowaną jako brak aktywności mięśni dna miednicy. Podobnie jest z obniżeniem narządów
miednicy mniejszej, na początkowym etapie często nie jest to odczuwalne. A więc po pierwsze – prawidłowa diagnoza. Następnie, w zależności od problemu mamy do wyboru:
– naukę aktywacji/relaksacji mięśni dna miednicy i samodzielne wykonywanie
ćwiczeń, również w trakcie czynności dnia codziennego;
– trening biofeedback przy użyciu sondy dopochwowej;
– elektrostymulacje;
– pessary i tampony podpierające.
W zależności od problemu, z którym pracujemy należy skorygować / zmienić /wykluczyć pewne obciążenia treningowe, szczególnie ćwiczenia, które wpływają na wzmożony wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (np. dźwiganie ciężarów) oraz na wprowadzanie ciała w nadmierne wstrząsy (podskoki, bieganie, górska jazda na rowerze). Oprócz koncentracji nad mięśniami głębokimi należy jako podstawę potraktować koordynację oddechu z pracą pozostałych przepon i grup mięśniowych.

Przepuklina po ciąży – gdzie iść, jeśli podejrzewamy, że ją mamy i co można z tym zrobić?

Przepuklina często jest mylona z rozstępem mięśni prostych brzucha, natomiast w rzeczywistości jest to przerwanie ciągłości tkanek kresy białej, przez którego światło może przedostawać się struktura trzewna (jelito). Najczęściej występującą przepukliną brzuszną jest przepuklina pępkowa, rzadziej przepuklina kresy białej.

Ostateczną weryfikację powinien przeprowadzić chirurg po ocenie ultrasonograficznej powłok brzusznych. Specjalista ocenia czy przepuklina jest wskazaniem do zabiegu czy do postepowania zachowawczego i obserwacji. Mam pacjentki, które mimo rozpoznanej przepukliny po pierwszym porodzie pozostają w tzw. stabilnym obrazie po drugiej ciąży, bez konieczności interwencji chirurgicznej. Świadomość przepukliny powinna natomiast być impulsem do weryfikacji obciążeń treningowych i technicznego aspektu wykonywanych ćwiczeń. Tu niezastąpiona jest praca z trenerem personalnym, który czuwa nad prawidłowym doborem i wykonywaniem ćwiczeń.

Jakie treningi w ciąży i tuż po ciąży zdecydowanie odradzasz?

Tak, jak już wspomniałam, w ciąży, szczególnie w drugiej połowie trening powinien zmierzać w kierunku treningu relaksacji, pracy oddechem, utrzymania prawidłowej ruchomości ciała. Po porodzie, mimo czasami rozpierającej energii, zalecam spokojny powrót do ćwiczeń. W sposób bezpieczny możemy aktywować się już od pierwszych dni połogu, ale są to zwykle ćwiczenia tzw. połogowe, w odciążeniu, w pozycjach odwróconych, z delikatną aktywacją mięśni poprzecznych brzucha i dna miednicy. Pamiętajmy, że struktury kostne, mięśnie, tkanki wewnętrzne ulegały obciążeniom przez dziewięć miesięcy i wymagają czasu na regenerację. Czas połogu to czas odpoczynku, na ostry trening przyjdzie pora. W zależności od poziomu wytrenowania przed porodem, przebiegu ciąży, sposobu rozwiązania (siłami natury czy cesarskie cięcie) i samopoczucia po porodzie dobieramy stopniowo obciążenia treningowe. Jestem natomiast przeciwniczką treningu trampolinowego, tak bardzo polecanego na szybki powrót do smukłej sylwetki po porodzie – zbyt duże obciążenia na więzadła macicy, na stawy obwodowe i kręgosłupa są przyczyną dysfunkcji również u kobiet, które w ciąży jeszcze nie były.

Co doradzasz kobietom po cc? Z czym one borykają się najczęściej i na co powinny zwrócić uwagę?

Zabieg rozwiązania ciąży przez cesarskie cięcie to zabieg chirurgiczny przez powłoki brzuszne. Mimo, że linia blizny jest dyskretna musimy mieć świadomość, że ingerencja nastąpiła na kilkunastu warstwach podbrzusza. Tkanki w większości zostały zszyte i przez to straciły swoją ruchomość. Po okresie gojenia blizny (ok.6-8 tyg.) należy rozpocząć mobilizację blizny w celu przywrócenia jej ruchomości. Nie rozcieramy blizny zaraz po zdjęciu szwów, aby nie pobudzać przerostu tkanki ! Istotny jest również prawidłowy sposób wstawania, dźwigania w okresie połogu, aby pozwolić na prawidłowe gojenie tkanek. Po cesarskim cięciu do dużych obciążeń treningowych wracamy zdecydowanie później, niż po porodzie siłami natury.

Czy masz jakieś ważne rady, które chciałabyś dodatkowo na końcu przekazać?

Po pierwsze – nie zapominaj o sobie. Pojawienie się małego człowieka często powoduje, że odkładamy nasze potrzeby na później. Jesteś równie ważna jak Twoje dziecko. Po drugie – słuchaj swojego ciała, ono da sygnał, zarówno gdy będzie gotowe do nowych wyzwań jak i wtedy, gdy będzie wymagało odpoczynku. Nie lekceważ tego. Nie rób czegoś na siłę, nie ścigaj się z nikim, każdy ma swój rytm powrotu do formy. Zachęcam do pierwszej wizyty u fizjoterapeuty specjalizującego się w pracy z kobietami w ciąży już na samym początku ciąży, a najpóźniej po zakończonym połogu. Jeśli jednak nie wiedziałaś o takiej możliwości wcześniej nie martw się, lepiej późno niż wcale 😉 Z rehabilitacji uroginekologicznej korzystają kobiety na różnych etapach życia, z powodzeniem również panie 70+ 

Natalia Wawszczyk – fizjoterapeutka specjalizująca się w uroginekologii, proktologii i opiece okołoporodowej. Inicjatorka i założycielka Centrum Fizjoterapii Fizjo Pelvi (Warszawa Wilanów), gdzie kobiety są otoczone kompleksową opieką specjalistów z pokrewnych dziedzin (położna, instruktor treningu w ciąży i po porodzie, psycholog, zespół fizjoterapeutek uroginekologicznych). Wykładowca na kursach z zakresu fizjoterapii uroginekologicznej Medical Pregnancy Training oraz Osteopatia